Entscheidungen zu § 301 SGB 5

Eine Intensivstation muss für die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nicht alle denkbaren intensivmedizinisch zu behandelnden Fälle nach ihrer Ausstattun…

Die Regelung über Datensatzkorrekturen nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (juris: PrüfvVbg) ist im Fall der Korrektur der Hauptdiagnose teleologisch dahingehend zu reduzieren, dass im gerichtlichen Verfahren sich d…

1. Nach der 2014 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung bewirkt die nicht fristgerechte Mitteilung der abschließenden Entsche…

1. Die Bestimmung der Notfallstufen-Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Nichtteilnahme eines Krankenhauses an der Notfallversorgung ist nichtig. 2. Ein besonderes Interesse an der Feststellung der Nicht…

1. Ein Krankenhaus muss im Falle einer Verlegung keine Wirtschaftlichkeitsprüfung anstellen, wenn diese durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt ist. 2. Verlegt ein Krankenhaus einen Versicherten ohne sachlichen Grund…

1. Liegt eine Voraussetzung eines Diagnosekodes des systematischen Verzeichnisses des ICD-10-GM eindeutig nicht vor, kann dieser selbst dann nicht kodiert werden, wenn sowohl das alphabetische Verzeichnis als auch das Ex…

1. Die konkludente stationäre Aufnahme eines Versicherten liegt bei seiner kurzzeitigen Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus und nachfolgender zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus dann vor, wenn de…

1. Bei einem Fragen der Wirtschaftlichkeit und der sachlich-rechnerischen Richtigkeit umfassenden Prüfauftrag findet im Jahr 2015 die Prüfverfahrensvereinbarung nur auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausb…

1. Das allgemeine Qualitätsgebot stellt auch Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Krankenhausbehandlung. 2. Werden bestimmte strukturelle oder prozedurale Mindestanforderungen an die Behandlung von der …

Die Bestätigung einer Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die nachfolgende Bezahlung des Rechnungsbetrags nebst Aufwandspauschale schließen die nachträgliche Geltendmachung ei…

Ein Anästhesist darf seine Leistungen nur dann nach den das ambulante Operieren betreffenden Gebührenordnungspositionen des Kapitels 31 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (juris: EBM-Ä 2008) für die ärztlichen Leistung…

1. Ein Krankenhaus ist im Vergütungsstreit nicht gehindert, erkennbar ergänzte Behandlungsunterlagen nachzureichen, wenn weder Gesetzes- noch Vertragsrecht entgegenstehen. 2. Das Tatsachengericht hat den Beweiswert von B…

Ein Krankenhaus durfte 2013 den Zusatzkode für die Implantation einer modularen Hüft-Endoprothese kodieren und ein Zusatzentgelt fordern, wenn bei knöcherner Defektsituation die gelenkbildende Implantatkomponente aus zwe…

1. Erklärt bei einem Streit über Krankenhausvergütung ohne kostenprivilegierte Beteiligte der Kläger einseitig den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt, ist seine Feststellungsklage begründet, wenn sich die zunäch…

Versicherungspflichtige dürfen, wenn ihre Mitgliedschaft nach Ablauf der Mindestbindungsfrist kraft Gesetzes endet, ohne Kündigung eine Krankenkasse wählen, auch wenn sich ein neuer Versicherungspflichttatbestand unmitte…

Weicht ein Landessozialgericht offenkundig von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ab, lässt es jedoch - objektiv willkürlich - die Revision nicht zu, dürfen die Anforderungen an den Vortrag des Beschwerdeführers…

Sind die Voraussetzungen für die Abrechnungsfähigkeit einer Krankenhausleistung mit einer bestimmten DRG rechtlich unsicher, fällt es in den Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle, ob sie die DRG bei der Festsetzung des …

Anspruch auf Zahlung einer einzigen Aufwandspauschale von 100 Euro wegen Auffälligkeitsprüfung ohne Rechnungsminderung besteht unabhängig von der Zahl der in die Prüfung einzubeziehenden Abrechnungen, wenn nach dem Prüfa…

Ein Krankenhaus kann gegenüber einem Anspruch der Krankenkasse auf Erstattung ohne Rechtsgrund geleisteter Krankenhausvergütung den Einwand unzulässiger Rechtsausübung nicht allein auf den Zeitablauf stützen (Aufgabe von…

Endet ein Eilfall während einer Krankenhausbehandlung, die mit einer Fallpauschale vergütet wird, steht dem Krankenhaus als Nothelfer nur ein tagesbezogener Anteil an der Fallpauschale zu.

1. Der Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen eines Krankenhauses an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung eines Behandlungsfalls und auf …

1. Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen haben den Krankenkassen die (Zahn-)Arztnummer in unverschlüsselter Form zu übermitteln. 2. Die Partner der Bundesmantelverträge sind nicht berechtigt, hiervon abweichend eine l…

1. Jede Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung begründet einen Anfangsverdacht, der die grundsätzlich vergütungspflichtige Krankenkasse zur umfassenden Überprüfung berechtigt (Bestätigung von BSG vom 16.12.2008 - B 1 …

1. Eine nicht fristgerechte Prüfanzeige schließt einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus. 2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot fordert, einen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung e…

1. Zum Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Hilfsmittelerbringer (hier: Augenoptiker) auf Erteilung von Auskünften und Herausgabe von Unterlagen über sämtliche ihre Versicherten betreffenden Versorgungsvorgänge aus ei…

1. Zur Abgrenzung nicht operativer vollstationärer von teilstationärer oder ambulanter Krankenhausbehandlung ist neben der geplanten Dauer des Krankenhausaufenthalts entscheidend, in welchem Umfang ein Versicherter die I…

1. Das Vorliegen eines sozialhilferechtlichen Eilfalls als Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch des Nothelfers gegen den Sozialhilfeträger bestimmt sich nicht ausschließlich nach den Verhältnissen am ersten Tag de…